探索更适宜的儿童营养改善模式
在我国部分农村地区，营养不良和微量营养素缺乏仍然是困扰儿童健康成长的主要健康问题。儿童时期的营养不良不但会影响儿童的体格、智力发育，而且还会对社会劳动生产力及国民经济的发展造成负面影响。
经济学评价是公共卫生策略评估的重要组成部分，目前开展的各项儿童营养改善措施在形式、内容和成本、效果上均存在很大差异。对儿童营养改善项目进行经济学评价，对于评估项目是否具有长期价值，探索更为适宜的儿童营养改善模式，以及政府合理分配有限的资源，都具有重要意义。
随着经济的发展和人民生活水平的提高，我国儿童营养状况得到显著改善。儿童生长迟缓率和低体重率大幅下降,农村学生生长发育水平也继续呈现增长趋势。但由于我国自然条件的差异和社会经济发展的失衡，在部分农村地区，营养不良和微量营养素缺乏仍然是困扰儿童发展的主要健康问题。据2002年中国居民营养健康状况调查报告显示，5岁以下农村儿童生长迟缓率为17.3%，是城市儿童（4.9%）的3.5倍。农村和边远地区仍是我国儿童维生素A缺乏和贫血的重点地区，根据2005年中国学生体质与健康调研结果和2000年人口推算，全国约有1600余万名7—17岁学龄儿童贫血,其中近70%分布在农村。队列研究表明，儿童早期贫血导致的认知能力、动作发育受损会延续至儿童的中期。儿童时期的营养不良不但会影响儿童后期的身体发育和潜能发展，还会影响成年后的劳动生产能力，对国民经济的发展造成极大的负面影响。数据显示，能量、蛋白质缺乏造成的儿童中度生长迟缓，会造成成年劳动生产力降低2%—6%，重度者降低2%—9%。
为提高儿童营养状况，促进儿童健康，世界各国纷纷开展贫困地区儿童营养改善项目。但由于干预措施的形式、内容和力度均不同，各改善项目的成本、效果存在很大差异。对儿童营养改善项目进行经济学评价，对于评估项目是否具有长期价值及政府合理分配有限的资源，具有重要意义。
经济学评价的基本理论及评价方法的指标选择
用于卫生领域的经济学评价方法主要有3种，即成本—效果分析(CEA)、成本—效用分析(CUA)和成本—效益分析(CBA)。
成本—效果分析
成本—效果分析是一种可以完全从经济学角度来评价各种健康干预项目或者治疗方案的结果与成本的方法，在该种经济学评价形式中，将某项目增量成本与该项目产生的增量效果相比较，效果用与项目目标相关的自然单位来测量。通过比较单位效果指标的成本，对不同项目进行经济学评价。
在儿童营养改善领域，应用成本—效果分析的关键在于效果指标的选取，所选取的效果指标要紧扣改善项目的目标，并能反映改善项目的最终成果。例如，对某几种学校供餐计划的成本—效果进行分析比较时，评价指标可选择膳食营养方面的，如提供每1千卡热能或每克蛋白质所需的成本。如果是对某种营养素强化食品进行成本—效果评价，可以选择提供每毫克铁（或每微克碘、或每微克维生素A等）所需的成本作为评价指标。另外，由营养干预措施而带来的对儿童生长发育、体格、体质方面的改善也可以作为成本—效果评价的效果指标，如相对于对照组，干预组儿童身高、体重、体质指数的变化，某些微量营养素缺乏率、生长迟缓率的变化、预防的病例数等。也可以采用增加的寿命年数、避免的死亡例数等作为成本—效果分析的效果评价指标。
成本—效用分析
成本—效用分析是成本—效果分析的一种变型，是一种尤其针对由卫生服务项目或治疗方案产生或放弃的健康产出质量的评价方法，在该种经济学评价形式中，将某项目的增量成本与可归因于该项目的健康改善的增量相比较。该方法是对成本—效果分析方法的进一步发展。
成本—效用分析是将所有的中间产出指标转变成一个综合的可直接测量和比较的产出指标。成本—效用分析最常用的两个指标是所获得的伤残调整寿命年 (DALYs)和质量调整寿命年(QALYs)。二者均是对于疾病状况下的生命质量，通过效用测量或生命质量权重的调整，可转化为相当于完全健康状态下的生命质量年数。二者的区别在于其权重系数的赋值方法不同：DALYs关注于失能或疾病状况对个体能力的负面影响，引入了关于损伤、失能和残障（ICF）国际分类标准的非致死性健康结局，医疗卫生专家根据标准的国际分类研讨制定权重系数，考虑年龄因素，给儿童赋予更小的年龄权重系数。由此可见，DALYs对各个年龄以及不同的伤残程度赋以不同的权重非常具有主观性。而QALYs的生活质量权重系数是通过量表让研究对象自己判断，根据调查结果获得。QALYs的权重赋值原则是对健康功能完全的存活时间给予权重，功能不全的权重相应地折减。QALYs所涉及的调整更明显地与效用和生活质量状况相关，是对儿童营养改善项目进行成本—效用分析最常用的指标。
成本—效益分析
成本—效益分析是对项目的结果以货币单位进行测量，采用净现值法，消除货币时间因素的影响，用同样的货币单位来直接比较项目的增量成本和增量结果。从潜在意义上看，它是应用范围最广的分析方法，人们可以通过某项目的受益结果判断其成本的合理性。
成本—效益分析最终的评价指标即为货币。但如何选择在进行货币转化之前的中间指标，以及如何将这些指标货币化，是需要考虑的问题。以儿童营养改善领域的成本—效益分析为例，对效果指标的货币转换需要考虑由于营养改善所避免的营养不良及相关疾病的医疗成本（营养不良对其相关疾病的贡献比例）、营养改善措施所替代的原有食物消费的成本、由于营养改善所避免的残疾或夭折而挽回的社会生产力、儿童时期营养不良对生命后期劳动生产力的影响评价、如果营养改善无效所损失的收入总量等诸多方面。
值得一提的是，在这三种基本分析方法之外，还有一种方法是成本分析(CA)，它是各类经济学评价所共用的重要部分，同时也是进行各种经济学评价的基础。但该法只是经济学评价的一部分，缺少项目的产出信息，单独依靠成本分析不能完整、客观地对某卫生项目或治疗方案进行经济学评价。
经济学评价在儿童营养改善领域的应用特点
成本—效果分析不需要对结果进行估价，因而其中暗含的假设是项目的结果在某种意义上是值得获得的。但到目前为止，如何估价结果的有效性，即产生多大的效果是在理论上被认可为“有效的”，还没有一致的结论，由成本—效果分析带来的这方面的疑问也没有得到解决。
成本—效用分析可以解决成本—效果分析不能解决的问题。它通过将各种产出联系起来，形成一个复合的总括性产出的方法，能对不同的项目进行广泛的比较。但由于生命质量的效用测量, 对数据的需求量很大, 并且目前人们对QALYs的最佳量度方法的看法仍未取得真正的一致, 因此其应用仍有其局限性。由于QALYs是在成人基础上开发出来的，因此采用QALYs对儿童进行成本—效用分析时，一般不能像成人那样获得比较准确的质量评分。其原因有3点：一是目前还没有一种方法能在充分考虑儿童动态发展的基础上恰当地将儿童进行健康状态分组；二是低年龄儿童或其看护人不能完全理解测量和评价儿童健康指标的含义；三是对于5岁以下儿童，还没有适合的健康状况分组方法可用。由于方法学上的限制，使得对儿童的经济学评价更具挑战性。
成本—效益分析可以作为一种非常“理想”的经济学评价方法。理论上，成本—效益分析方法的应用范围很广，它不仅仅局限于能够产生相似卫生结果的卫生保健领域项目之间的比较，而且也应用于经济部门内部和经济部门之间的资源配置决策。但实际上，能够用货币单位测量其收益的项目非常有限，而且在对项目效果进行货币形式的收益转换时，也没有客观的、准确的标准作为依据。因此，相对于成本—效果分析和成本—效用分析，成本—效益分析的应用受到很大限制。另一方面，在成本—效益分析应用于卫生领域时，由于经济学研究者或政策决策者对人类的生命质量改善统统赋予了货币价值，用其他效益替换掉健康目标进行决策，这种缺乏伦理学基础的做法遭到了一些学者的质疑。
经济学评价在儿童营养改善领域的应用实例
国内外对发展中国家儿童营养改善干预项目的效果评价主要集中在儿童膳食营养改善状况和对儿童体格发育、教育、学习成绩等方面的影响，有关经济学方面的分析很少，尚未见关于学龄儿童在校干预项目的远期预测研究。目前对学龄儿童营养改善项目的经济学评价多数采用成本—效果分析。
国外研究概况
成本—效果分析结果表明，多数长期的（一年以上）以学校为基础的儿童膳食营养干预措施在改善儿童膳食营养状况、体格发育等方面具有一定效果，但不同干预措施的项目成本差异较大。对来自世界粮食计划署（WFP）的全球发展中国家项目数据的分析，评估了目前在许多发展中国家常用的4种学校食物供应模式（强化饼干、一顿学校供餐、口粮带回家、学校供餐结合口粮带回家）的成本及其有效性。研究发现，强化饼干成本最低，平均每年（以每年200个在校日计）每名学生的投入成本是21.59美元。不同方式的食物干预可以解决不同的营养问题，与其他方式相比，强化饼干是补充微量营养素最具成本—效益的措施，而一顿学校供餐在提供能量方面是最具成本—效益的。
有研究对在孟加拉共和国贫困地区开展的小学生强化饼干项目进行了成本—效果评价，政府向小学生发放每包6美分的强化饼干，能为小学生提供每日300千卡的能量和75%推荐量的维生素和矿物质。经过一年多的干预，显著改善了小学生的能量和微量营养素摄水平、提高了学习成绩、促进了体格发育，相对于对照组，干预组BMI增加了0.62 kg/m2（4.3个百分点）。成本—效果分析结果显示，在该种干预方式下，提供每100千卡热能的成本为3.01美元，提供每毫克铁、每100微克维生素A、100微克碘的成本分别为1.23美元、2.88美元和13.77美元。在菲律宾开展的一项研究中，研究者比较了在3种人群范围内（所有的6—59月龄儿童；全部轻、中、重度营养不良的6—59月龄儿童；仅中、重度营养不良的6—59月龄儿童）补充维生素A的成本—效果，发现在全部6—59月龄学龄前儿童中补充维生素A是最具成本—效果的，这种方案下，每避免一例死亡所需投入的花费是67.2美元，而在“全部营养不良儿童”和“仅中、重度营养不良儿童”的两种补充方案中，每避免一例死亡所需投入的花费分别是144.1美元和257.2美元。这项研究提示，在发展中国家，针对全部目标人群、而不仅仅是营养不良人群进行微量营养素补充可能是最符合成本—效果的方式。
荷兰的一项研究采用成本—效用分析方法，对两个独立的以学校为基础的干预项目（“Pro”项目和“Schoolgruiten”项目，干预目标均为提高在校学生的水果、蔬菜摄入量）进行经济学分析，并利用模型对干预项目产生的长期健康结局进行远期评价，即计算、预测在整个生命期内所获得的DALYs、增量成本—效果比(ICER)和净货币收益（NMB)。近期评价结果显示，与未干预组相比，两个干预项目均符合近期的成本—效益。远期评价结果显示，“Pro”和“Schoolgruiten”干预的ICER分别为� 5728/DALY和� 10,674/DALY，如果以当时荷兰的人均收入作为决策阈值(� 19,600)，两项干预项目具有远期成本—效益的可能性分别为80%和68%。一项研究采用成本—效用分析方法对发展中国家5岁以下儿童不同的卫生干预策略进行了经济学评价，结果显示，在众多的卫生干预策略中，向主食中强化锌或维生素A是最符合成本—效益的干预措施。例如，在东南亚地区具有较高成人和儿童死亡率的发展中国家中，“强化锌或维生素A”策略的每DALY的ICER为$Int14，意为与不干预相比，每额外获得一个DALY，需付出$Int14的成本。但如果在一系列干预措施的基础上再增加“分发辅食和营养建议、生长发育监测与促进”这一措施，则每DALY的ICER变得最高（$Int 44,384），说明与之前的干预策略相比，在此种干预策略下，欲额外获得一个DALY，则需要额外付出巨大的成本，$Int44,384。
国内研究概况
在国内，尽管近年来开展的儿童营养改善项目较多，但对这些项目进行经济学评价的很少。一项研究对包括儿童在内的几种高危人群铁缺乏和锌缺乏进行经济学评价，并对纠正缺乏的几种干预方式（营养素补充、食物强化、多样化的膳食、生物强化）进行了成本—效用分析，发现纠正铁缺乏和锌缺乏最具成本—效益的方式分别是食物强化（I$66/DALY）和多样化膳食（I$103/DALY）。另一项研究利用PROFILE模型对0—5岁儿童生长迟缓及儿童期间贫血估算社会劳动生产力的未来损失，结果显示在未来的10年中, 如果保持现有患病率水平, 因儿童生长迟缓及人群缺铁性贫血造成的劳动生产力损失达人民币 2817亿元, 相当于年国内生产总值的2.7%，其中生长迟缓占0.15%，儿童贫血为2.09%，成人贫血为0.46%。（孟丽苹 马冠生）
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